MENU

お問い合わせ(ドック)

お問い合わせいただくにあたり

■お問い合わせの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご記入ください。
■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
■回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。
■返信メールをお受け取りいただけるよう、受信設定(迷惑メール設定)等をお確かめください。
■万一、こちらから返信がない場合は、大変お手数ですが再度ご連絡ください。

お問い合わせフォーム

お名前※必須
例)山田 太郎
フリガナ※必須
(全角カタカナ)
例)ヤマダ タロウ
生年月日※必須
 
 
 
▼をクリックし、年月日を指定ください
性別※必須
メールアドレス※必須
過去受診歴※必須
健康保険組合名・代行機関※必須

その他を選択の際は「内容」に健保組合・会社名等、ご記入ください。
住所※必須
 
マンション名等
電話番号※必須
※携帯電話可
保険証の保険者番号※必須
(半角数字)
保険証の記号※必須
(半角英数字)
保険証の番号※必須
(半角英数字)
第一希望日※必須
 
 
 
※希望日は第二希望までご記入ください
第二希望日※必須
 
 
 
※第一希望日と別日をご記入ください
第三希望日
 
 
 
ご希望の返信先※必須
内容※必須

希望健診コース等記入ください
TOPへ戻る